Arbeitsmedizin Betriebsmedizin Verkehrsmedizin
 

Untersuchungsauftrag und Kostenübernahmeerklärung

Hiermit beauftragen wir die Praxis Dr. Schaacke mit der Durchführung folgender Leistung:

1. Eignungsuntersuchung (Umsatzsteuerpflichtig!)

O G 25 Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeit (75 € + USt.)

O G 41 Arbeiten unter Absturzgefahr (80 € + USt.)

O Triebfahrzeugführerscheinuntersuchung (80 € + USt.)

O VDV 714 (80 € + USt.)

O LKW Führerschein komplett Augen- und ärztliche Untersuchung (90 € + USt.)

O Busführerschein/Taxi nach FEV komplett mit Psychometrie (130 € + USt.)

O Busführerschein/Taxi ohne Psychometrie (90 € + USt.)

O Sportbootführerschein (30 € + USt.)

O Tauchtauglichkeit (75 € + USt.)

O Einstellungsuntersuchung (80 € + USt.)

2. Arbeitsmedizinische Vorsorgen (Umsatzsteuerfrei!)

a. Biostoffverordnung

O Kindertagesstätte (80 €) + Fremdlabor

O Krankenhaus/Pflegeheim (80 €) + Fremdlabor

O Arzt/Zahnarztpraxis (80 €) + Fremdlabor

O ambulanter Pflegedienst (80 €) + Fremdlabor

b. Gefahrstoffverordnung

O Feuchtarbeit (30 €)

O Chrom VI und Nickel (80 €) + Fremdlabor

O Bearbeiten von Metallen durch Schleifen und Schweißen (80 €)

O Staubbelastung (80 €)

O Begasung nach TRGS (80 €) + Fremdlabor

c. physikalische Gefährdungen

O Lärmarbeit (30 €)

O Hitzearbeit (80 €)

O Kältearbeit (80 €)

O Belastung Skelettsystem (40 €)

d. sonstige Gefährdungen

O Atemschutz Gruppe 1 (60 €)  

O Atemschutz Gruppe 2 (80 €)

O Atemschutz Gruppe 3 (80 €)

O Bildschirmarbeit (30 €)


Name des zu Untersuchenden:  ____________________________________________


Datum:                                                                  Unterschrift/Firmenstempel



Procedere: Seite markieren, kopieren und über Word einfügen, ausdrucken und unterschreiben, Mitarbeiter mitgeben