Arbeitsmedizin Betriebsmedizin Verkehrsmedizin
Bahnarzt

Untersuchungsauftrag und Kostenübernahmeerklärung

Hiermit beauftragen wir die Praxis Dr. Schaacke mit der Durchführung folgender Leistung:

1. Eignungsuntersuchung (Umsatzsteuerpflichtig!)

O G 25 Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeit (85 € + USt.)

O G 41 Arbeiten unter Absturzgefahr (85 € + USt.)

O Feuerwehruntersuchung als Eignungsuntersuchung (100 € + USt.)

O LKW Führerschein ermäßigt bei durchgeführter Feuerwehruntersuchung (40 € + USt.)

O Triebfahrzeugführerscheinuntersuchung (100 € + USt.)

O VDV 714 (100 € + USt.)

O LKW Führerschein komplett Augen- und ärztliche Untersuchung (100 € + USt.)

O Busführerschein/Taxi nach FEV komplett mit Psychometrie (150 € + USt.)

O Busführerschein/Taxi ohne Psychometrie (100 € + USt.)

O Sportbootführerschein (50 € + USt.)

O Tauchtauglichkeit (85 € + USt.)

O Einstellungsuntersuchung (100 € + USt.)

2. Arbeitsmedizinische Vorsorgen (Umsatzsteuerfrei!)

a. Biostoffverordnung

O Kindertagesstätte (80 €) + Fremdlabor

O Krankenhaus/Pflegeheim (80 €) + Fremdlabor

O Arzt/Zahnarztpraxis (80 €) + Fremdlabor

O ambulanter Pflegedienst (80 €) + Fremdlabor

b. Gefahrstoffverordnung

O Feuchtarbeit (40 €)

O Chrom VI und Nickel (100 €) + Fremdlabor

O Bearbeiten von Metallen durch Schleifen und Schweißen (100 €)

O Staubbelastung (100 €)

c. physikalische Gefährdungen

O Lärmarbeit (40 €)

O Hitzearbeit (100 €)

O Kältearbeit (100 €)

d. sonstige Gefährdungen

O Atemschutz Gruppe 1 (80 €)  

O Atemschutz Gruppe 2 (100 €)

O Atemschutz Gruppe 3 (100 €)

O Bildschirmarbeit (50 €)

Bei mehreren Untersuchungen erfolgt Rechnungsstellung: höchster Preis + 5 € für jede weitere Untersuchung.

Name des zu Untersuchenden:  ____________________________________________


Datum:                                                                  Unterschrift/Firmenstempel